Występujące pierwotnie w gonadzie męskiej przyczyny nieprawidłowego przebiegu procesu tworzenia plemników (spermatogenezy) mogą być następstwem wad dziedzicznych, rozwojowych lub nabytych. Ten typ dysfunkcji odpowiada za około 70-80% przyczyn niepłodności męskiej. Żylaki powrózka nasiennego występują u 10-15% mężczyzn w populacji ogólnej i 20-40% mężczyzn niepłodnych. Patologia ta jest następstwem poszerzenia naczyń żylnych tworzących splot wiciowaty, odprowadzający krew z jąder. Infekcje i reakcje zapalne w męskim układzie rozrodczym odpowiadają za 6-10% przyczyn niepłodności. Konsekwencją choroby nowotworowej i przebytej terapii może być nieodwracalne zahamowanie spermatogenezy.
Zaburzenia transportu nasienia i/lub nieprawidłowa funkcja gruczołów dodatkowych oraz niemożność odbycia stosunku płciowego stanowią 10-20% przyczyn niepłodności męskiej. Ejakulacja wsteczna jest zaburzeniem polegającym na przedostaniu się nasienia do pęcherza moczowego podczas wytrysku. Kolejnym problemem utrudniającym prawidłowe współżycie jest bolesna ejakulacja. Szacuje się, że schorzenie to w różnym stopniu nasilenia dolegliwości występuje u 1-10% mężczyzn. Nadwrażliwość na męskie nasienie to rzadki, ale wciąż niedoceniany problem kliniczny. Pod tym pojęciem kryją się dwa schorzenia: nadwrażliwość kobiet na nasienie mężczyzny oraz reakcja nadwrażliwości mężczyzny na własny ejakulat.
WYWIAD LEKARSKI I BADANIE PACJENTA
Prawidłowo przeprowadzony wywiad medyczny i badanie lekarskie mężczyzny jest niezwykle istotne w terapii czynnika męskiego niepłodności. Wpływa na wybór postępowania diagnostycznego i właściwego leczenia.
Podczas wizyty lekarz zwraca uwagę na czas starania o potomstwo oraz fakt, czy aktualna lub inna partnerka była w ciąży z badanym pacjentem. Potwierdzenie ciąży z udziałem badanego mężczyzny i prawidłowy wynik jego nasienia z dużym prawdopodobieństwem wykluczają istnienie czynnika męskiego niepłodności.
Istotne jest pytanie o częstość współżycia. Zaleca się trzy stosunki płciowe w tygodniu. Zatrudnienie daleko od miejsca zamieszkania lub praca w systemie zmianowym, przewlekłe zmęczenie i stres nie sprzyjają regularnemu staraniu się o ciążę. Wywiad lekarski nie może pominąć operacji przebytych przez pacjenta, ze szczególnym uwzględnieniem zabiegów w obrębie jamy brzusznej i narządów płciowych. Powikłaniem tych zabiegów może uszkodzenie struktury i/lub funkcji układu rozrodczego. Przebyte urazy jąder oraz stany zapalne jąder mogą mieć wpływ na zaburzenie procesu spermatogenezy i atrofię gonad. Sugeruje to mała objętość jąder podczas badania klinicznego.
Na płodność mężczyzny może mieć także wpływ przebyty w dzieciństwie zabieg sprowadzania jąder. Operacja przeprowadzona po ukończeniu pierwszego roku życia, zwłaszcza jeśli dotyczy obu gonad, zwiększa prawdopodobieństwo zaburzenia spermatogenezy u pacjenta.
Istotne znaczenie ma leczenie onkologiczne w przeszłości. Uprzednia radio/chemioterapia mogą prowadzić do czasowego lub trwałego braku plemników (azoospermii). Przed planowanym leczeniem onkologicznym powinna być zaoferowana pacjentom możliwość zamrożenia nasienia celem zabezpieczenia płodności na przyszłość. Przeprowadza się to w centrach leczenia niepłodności. Przebycie choroby infekcyjnej z gorączką powyżej 38C st. w okresie od 2 tygodni do 3 miesięcy poprzedzających badanie może mieć niekorzystny wpływ na jakość nasienia i wtedy takie badanie należy powtórzyć. Ponad jeden procent mężczyzn w wieku rozrodczym stosuje leki sterydowe o działaniu anabolicznym, hamujące oś podwzgórze-przysadka-jądra, co może doprowadzić do
całkowitego braku plemników.
Dla zachowania płodności męskiej bardzo ważna jest promocja zdrowego stylu życia, w tym stosowanie zdrowej diety, czy utrzymywanie regularnej aktywności fizycznej. Z drugiej strony zbyt uciążliwy trening, przekraczający 20 godzin ćwiczeń w tygodniu, u mężczyzn uprawiających sporty wytrzymałościowe (biegi maratońskie, triatlon) może wpłynąć na pogorszenie jakości plemników. Należy także się upewnić, czy występują u pacjenta zaburzenia erekcji, trudności z ejakulacją w pochwie lub przedwczesny wytrysk nasienia.
Badanie narządów płciowych pacjenta jest nieodłącznym elementem postępowania lekarskiego. Integralną częścią badania jest zastosowanie ultrasonografii. Zbyt często nadal się zdarza leczenie mężczyzny tylko na podstawie badania nasienia, bez oceny klinicznej. Może to doprowadzić do braku wykrycia czynników ograniczających płodność, które skutecznie można leczyć. Dotyczy to żylaków powrózka nasiennego, czy braku rozpoznania wczesnych postaci raka jądra. Mężczyźni z nieprawidłowymi wynikami badania nasienia należą do grupy ryzyka wystąpienia tego nowotworu, a zastosowanie ultrasonografii w tej grupie pacjentów może wykryć nowotwór w bardzo początkowym stadium zapewniającym pełne wyleczenie.
Bardzo małe, miękkie jądra są charakterystyczne dla braku stymulacji gonad przez hormony przysadkowe. Stwierdzenie małych, twardych jąder u wysokich mężczyzn, z ginekomastią i niskimi parametrami nasienia jest charakterystyczne dla zespołu Klinefeltera. Większość mężczyzn nie jest świadoma obecności tej choroby, a jej wczesne wykrycie jest istotne z punktu widzenia zdrowia pacjenta. Generalnie zmniejszona objętość jąder połączona jest z zaburzeniami spermatogenezy, przy czym czynność komórek Leydiga i tym samym sekrecja testosteronu może nie być zakłócona. W wyniku przebytego urazu lub zapalenia jądra może dojść po okresie obrzmienia jądra do jego znacznego zmniejszenia lub zaniku. Powiększenie moszny może być spowodowane wczesną reakcją zapalną w obrębie jądra lub najądrza. Występuje wtedy bolesność, napięcie skóry i stan gorączkowy. Znacznych rozmiarów moszna bez objawów bólowych wskazuje najczęściej na guza jądra, wodniaka jądra lub przepuklinę worka mosznowego. Badaniem rozstrzygającym jest ultrasonografia moszny. Niezwykle ważne w diagnostyce niepłodności męskiej jest zdiagnozowanie żylaków powrózka nasiennego, gdyż znajomość tego faktu ma duży wpływ na skuteczność leczenia zaburzeń rozrodu.
W postępowaniu z parą bezskutecznie starającą się o potomstwo istotne jest prawidłowe określenie zdolności rozrodczych mężczyzny. W ocenie zdolności zapładniającej partnera podstawowe znaczenie ma badanie nasienia. Prawidłowo oceniona płodność partnera jest kluczowa dla właściwej kwalifikacji do odpowiednich metod terapii, umożliwia ocenę efektów leczenia, zapobiega narażaniu na niepotrzebne inwazyjne zabiegi diagnostyczne i leczenie (w tym partnerki), pozwala także na wychwycenie dodatkowych zaburzeń zdrowia mężczyzny. Należy przestrzegać odpowiednich warunków badania nasienia: zachowania abstynencji płciowej od 2 do 7 dni, dokonania oceny próbki po 30-60 minutach od wytrysku i utrzymania optymalnej temperatury podczas transportu i badania nasienia. Niezwykle ważne jest także upewnienie się przez badającego, czy cały ejakulat został zebrany do pojemnika. Opieramy się na wartościach referencyjnych według zaleceń Światowej Organizacji Zdrowia z 2021 roku, gdzie najważniejsze parametry to: objętość, koncentracja plemników, ich ruchliwość, prawidłowa budowa. Zalecane jest badanie manualne w ośrodkach przestrzegających standardów i współczesnych rekomendacji badania nasienia. Jest także możliwe przeprowadzanie badania nasienia metodą komputerową. Przy wykryciu nieprawidłowości zaleca się powtórne badanie nasienia przeprowadzone w odstępie 2-3 tygodni. Niekiedy posiłkujemy się dodatkowymi badaniami nasienia, z których najważniejsza wydaje się być ocena fragmentacji DNA plemników. Jest to badanie szczególnie przydatne przed zabiegami wspomaganej prokreacji („in vitro” -IVF), bądź przy istnieniu poronień nawracających. Wykonywanie posiewu bakteriologicznego, bądź oceny przeciwciał przeciwplemnikowych jest rekomendowane w bardzo rzadkich przypadkach. Dokonując oceny zdolności rozrodczej mężczyzny niezmiernie ważne jest, aby nie rozpatrywać tego w oderwaniu od stanu partnerki.
LECZENIE NIEPŁODNOŚCI MĘSKIEJ
W leczeniu niewydolności osi podwzgórze-przysadka-jądra powszechne jest stosowanie gonadotropin w różnych schematach leczniczych. Skuteczna terapia umożliwia zajście w ciążę partnerki w sposób samoistny lub za pomocą metod wspomaganego rozrodu. Jeżeli chory nie ma planów rozrodczych w danej chwili, nasienie należy poddać kriokonserwacji. Odstawienie lub zamiana leków powodujących hiperprolaktynemię może w znacznym stopniu przywrócić prawidłowe libido i potencję u mężczyzn.
Antyestrogeny są związkami zaliczanymi do grupy selektywnych modulatorów receptora estrogenowego. Ich podanie hamuje negatywne sprzężenie zwrotne estrogenów na poziomie podwzgórza i przysadki, powodując wzrost sekrecji LH i FSH w przednim płacie przysadki mózgowej. Wyniki badań potwierdzają, że u odpowiednio dobranych grup pacjentów leczenie może być skuteczne. Zazwyczaj terapia trwa 3-12 miesięcy. Wysokie stężenie estradiolu u mężczyzn ma wpływ hamujący na wydzielanie FSH. Inhibitory aromatazy, hamując syntezę estrogenów powodują wzrost pulsacyjnego wydzielania GnRH, tym samym zwiększa się sekrecja FSH. Dochodzi do stymulacji komórek Sertolego, co pozytywnie może wpłynąć na spermatogenezę.
Stosowanie gonadotropin (w tym FSH) opiera się na założeniu ich stymulującego wpływu na wytwarzanie plemników. Podawanie FSH w leczeniu niepłodności idiopatycznej ma jednak ograniczoną skuteczność. Brak enzymów antyoksydacyjnych oraz duża zawartość wielonienasyconych kwasów tłuszczowych w błonie komórkowej powoduje, że gamety męskie są podatne na stres oksydacyjny. Stąd minimalizowanie szoku tlenowego u pacjentów z wykładnikami stresu oksydacyjnego niesie nadzieję na poprawę ich zdolności zapładniającej. Terapie nie są uciążliwe, preparaty są łatwo dostępne i chociaż w powszechnej opinii nieszkodliwe, to należy mieć na uwadze fakt, że podane w nadmiarze mogą wywołać skutek odwrotny od zamierzonego. Wytrysk wsteczny można skutecznie leczyć za pomocą leków sympatykomimetycznych, bądź antycholinergicznych. Przy braku efektu takiej terapii stosuje się inseminację domaciczną plemnikami uzyskanymi z moczu pacjenta po jego wcześniejszej alkalizacji.
W ostatnich latach pojawia się coraz więcej doniesień potwierdzających skuteczność leczenia operacyjnego żylaków powrózka nasiennego w zakresie poprawy funkcji rozrodczych u pacjentów. Równocześnie wprowadzane są nowe techniki operacyjne, wpływające na wysoką skuteczność terapii. Głównym celem zabiegów jest poprawa warunków hemodynamicznych w obrębie powrózka nasiennego, bez uszkodzenia tętnicy jądrowej, naczyń nasieniowodu oraz naczyń limfatycznych powrózka nasiennego. Na poprawę wyników nasienia czekamy zwykle kilka miesięcy.
W sytuacji braku plemników, jeżeli przyczyną jest niedrożność dróg płciowych, można czasami zastosować chirurgiczną rekonstrukcję dróg wyprowadzających nasienie, bądź próbuje się pozyskać plemniki z najądrzy lub jąder wykorzystywane później w procesach zapłodnienia „in vitro”. Plemniki takie mogą być zamrożone, aby uniknąć powtórnych zabiegów. Jeżeli azoospermia wynika z zaburzenia na poziomie jąder leczenie farmakologiczne nie jest w tej chwili rekomendowane. Być może poznanie dokładnego profilu genetycznego pacjentów da w przyszłości szansę na skuteczne leczenie hormonalne. Szansę na posiadanie dziecka z własnych gamet stanowić może ich pobranie na drodze chirurgicznej z jąder. W ostatnich latach coraz częściej rozważa się stosowanie leczenia hormonalnego przed przeprowadzeniem zabiegów chirurgicznego pozyskiwania plemników w azoospermii nieobturacyjnej. Niekiedy zauważono, że leczenie to miało pozytywny wpływ na optymalizację spermatogenezy i pozyskanie chirurgiczne plemników. Klasycznym sposobem uzyskania plemników z jąder u pacjentów z azoospermią nieobturacyjną są zabiegi polegające na otwartej biopsji jader (TESE, testicular sperm extraction). Mikroekstrakcja tkanki jądra (Micro-TESE) to zabieg, gdzie do pobrania gamet z jądra wykorzystuje się mikroskop operacyjny. Uzyskane w sposób chirurgiczny plemniki można zastosować od razu do zabiegu IVF/ICSI, bądź poddać kriokonserwacji. Zabiegi są dobrze tolerowane przez pacjentów. Skuteczność pozyskania plemników podczas takich prób wynosi 17% do 63%. Należy mieć na uwadze fakt, że współczynnik ciąż uzyskanych po zabiegach „in vitro” z plemników pobranych od pacjentów z azoospermią nieobturacyjną jest niższy niż po procedurach, gdzie wykorzystuje się plemniki z ejakulatu. W sytuacjach krańcowych, kiedy nie ma szans na skuteczne leczenie, jedyną nadzieją dla pary na posiadanie dziecka jest zastosowanie nasienia anonimowego dawcy z licencjonowanych banków nasienia. Ten rodzaj terapii stosuje się również w rzadkich przypadkach, gdzie istnieje duże ryzyko przekazania poważnej choroby genetycznej na potomstwo.
