U kobiet z PCOS wyodrębnia się cztery fenotypy choroby:
– Fenotyp A: zaburzenia owulacji + hiperandrogenizm + obraz jajników policystycznych w ultrasonografii – fenotyp pełnoobjawowy
– Fenotyp B: zaburzenia owulacji + hiperandrogenizm
– Fenotyp C: hiperandrogenizm + obraz jajników policystycznych w ultrasonografii
– Fenotyp D: zaburzenia owulacji + obraz jajników policystycznych w ultrasonografii
Leczenie kobiet planujących ciążę polega doporowadzenie do samoistnych lub indukowanych owulacji poprzez:
– modyfikację trybu życia bez lub z zastosowaniem postępowania uzupełniającego u kobiet z nadwaga i otyłością
Pierwszym etapem leczenia niepłodności u kobiet z podwyższonym BMI i zespołem policystycznych jajników jest zmiana trybu życia i zmniejszenie masy ciała. Rekomendacje Towarzystw Naukowych podkreślają, iż wielokomponentowa zmiana stylu życia (dieta, ćwiczenia fizyczne oraz modyfikacja behawioralna), która doprowadza do obniżenia masy ciała >5% wpływa korzystnie na wszystkie aspekty PCOS. U kobiet z zespołem policystycznych jajników, u których nie uzyskano zmniejszenia masy ciała na skutek postępowania dietetycznego i ćwiczeń fizycznych należy dołączyć leczenie farmakologiczne. Natomiast u chorych z PCOS i otyłością olbrzymią i BMI >40kg/m2 należy rozważyć leczenie bariatryczne.
– indukcję jajeczkowania
Podstawowym postępowaniem u kobiet z niepłodnością i zespołem PCOS brakiemowulacji przy prawidłowych parametrach nasienia oraz bez czynnika jajowodowego jest indukcja jajeczkowania. Stymulacja owulacji u kobiet z PCOS jest w szczególności związana z większym ryzykiem hiperstymulacji jajników oraz wystąpieniem ciąży wielopłodowej i dlatego należy prowadzić ją stosując odpowiednie metody monitorowania stymulacji jak i protokoły oparte o bardzo małe dawki leków. Lekiem pierwszego rzutu do stymulacji jajników według najnowszych rekomendacji jest letrozol. Należy jednak poinformować pacjentkę, iż pomimo braku jego rejestracji dla tego rodzaju postepowania, leczenie jest zgodne z zaleceniami większości Towarzystw Naukowych na świecie. Indukcję owulacji gonadotropinami należy rozpocząć w przypadku braku efektu po letrozolu lub po cytrynianie klomifenu lub w przypadku objawów ubocznych podczas stosowania powyższych leków. Należy podkreślić, że podczas prowadzenia indukcji jajeczkowania z zastosowaniem gonadotropin bezwzględnie zalecane jest ścisłe monitorowanie ultrasonograficzne zarówno ilości jak i wielkości wzrastających pęcherzyków. W sytuacji wzrostu więcej niż 3 pęcherzyków należy terapię przerwać i zalecić pacjentce abstynencję płciową lub mechaniczną antykoncepcję, ze względu na duże prawdopodobieństwo ciąży wielopłodowej. Indukcja owulacji gonadotropinami u kobiet z PCOS związana jest także z wysokim ryzykiem wystąpienia zespołu hiperstymulacji jajników i z tego względu wymaga bardzo szczegółowego monitorowania badaniami ultrasonograficznymi oraz odpowiedniego doświadczenia. Zaletą indukcji jajeczkowania gonadotropinami jest bardzo mała ilość objawów ubocznych oraz brak ich teratogeniczności.
– zapłodnienie pozaustrojowe (IVF)
Zapłodnienie pozaustrojowe jest leczeniem IV rzutu u kobiet z PCOS z wyłączeniem sytuacji znacznego czynnika męskiego lub czynnika jajowodowego niepłodności. U kobiet z PCOS duże znaczenie ma indywidualizacja sposobu stymulacji w zależności od klinicznych i hormonalnych aspektów pacjentki. Bardzo ważnym elementem jest ocena stężenia AMH i odpowiedni dobór dawek gonadotropin. Punkt odcięcia AMH przewidujący zwiększone ryzyko OHSS dla kobiet z PCOS: 6,85 ng/ml oraz dla kobiet zdrowych: 4,85 ng/ml. Minimalizacja ryzyka zepolu hiperstymulacji polega również zamrozeniu wszystkich zarodków (freeze all) i na odroczeniu transferu do kolejnych cykli.
– laparoskopową el-kauteryzacja lub klinową resekcję jajników
Laparoskopowe leczenie kobiet z PCOS w celu przywrócenia owulacji powinno być wykonane w sytuacji: braku efektu po zmianie trybu życia, nieefektywnej stymulacji jajeczkowania tabletkami doustnymi i gonadotropinami lub po wystąpieniu zespołu OHSS w takcie IVF. Celem operacyjnego działania na jajnikach u kobiet z PCOS jest przywrócenie samoistnych cykli owulacyjnych i/lub wrażliwości jajników na leki indukujące jajeczkowanie oraz zmniejszenie ryzyka zespołu hiperstymulacji jajników (OHSS). Zgodnie z ostatnimi rekomendacjami kauteryzację jajników powinno się wykonać również podczas laparoskopii przeprowadzanej z innych wskazań u kobiet z PCOS
Leczenie zespołu policystycznych jajników u kobiet nieplanujących ciąży polega na zastosowaniu odpowiednio dobranej antykoncepcji hormonalnej i dodatkowo czasami leków antyandrogennych.
